Hotline: 098.203.3335
TRANH TỤNG - TỐ TỤNG HÌNH SỰ - DÂN SỰ - HÀNH CHÍNH - ĐẤT ĐAI - HÔN NHÂN GIA ĐÌNH
 

ĐOÀN LUẬT SƯ THÀNH PHỐ HÀ NỘI
CÔNG TY LUẬT TNHH QUỐC TẾ HỒNG THÁI VÀ ĐỒNG NGHIỆP


Trụ sở chính:
Trụ sở chính: 38LK9, Tổng cục V, Bộ Công an, Tân Triều, Hà Nội

098 203 3335 (24/7)
luathongthai@gmail.com

Đơn đề nghị xác định, xác định lại mức độ khuyết tật và cấp, cấp đổi, cấp lại giấy xác nhận khuyết tật

(Số lần đọc 1907)

Mẫu số 01

(Ban hành kèm theo Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH ngày 02 tháng 01 năm 2019)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC ĐỊNH, XÁC ĐỊNH LẠI MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT VÀ CẤP, CẤP ĐỔI, CẤP LẠI GIẤY XÁC NHẬN KHUYẾT TẬT

Kính gửi:

Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã (phường, thị trấn) …………………..

Huyện (quận, thị xã, thành phố) …………….

Tỉnh, thành phố………………………………..

Sau khi tìm hiểu quy định về xác định mức độ khuyết tật, tôi đề nghị:

□ Xác định mức độ khuyết tật và cấp Giấy xác nhận khuyết tật

□ Xác định lại mức độ khuyết tật và cấp Giấy xác nhận khuyết tật

□ Cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật

□ Cấp đổi Giấy xác nhận khuyết tật

(Trường hợp cấp đổi Giấy xác nhận khuyết tật thì không phải kê khai thông tin tại Mục III dưới đây).

Cụ thể:

I. Thông tin người được xác định mức độ khuyết tật

- Họ và tên: .................................................................................................................

- Sinh ngày………tháng……năm………. Giới tính: .........................................................

- Số CMND hoặc căn cước công dân: ..........................................................................

- Hộ khẩu thường trú: ..................................................................................................

- Nơi ở hiện nay: .........................................................................................................

II. Thông tin người đại diện hợp pháp (nếu có)

- Họ và tên: .................................................................................................................

- Mối quan hệ với người được xác định khuyết tật: .......................................................

- Số CMND hoặc căn cước công dân: ..........................................................................

- Hộ khẩu thường trú: ..................................................................................................

- Nơi ở hiện nay: .........................................................................................................

- Số điện thoại: ...........................................................................................................

III. Thông tin về tình trạng khuyết tật

1. Thông tin về dạng khuyết tật (Đánh dấu x vào ô tương ứng)

STT

Các dạng khuyết tật

Có

Không

1

Khuyết tật vận động

 

 

1.1

Mềm nhẽo hoặc co cứng toàn thân

 

 

1.2

Thiếu tay hoặc không cử động được tay

 

 

1.3

Thiếu chân hoặc không cử động được chân

 

 

1.4

Yếu, liệt, teo cơ hoặc hạn chế vận động tay, chân, lưng, cổ

 

 

1.5

Cong, vẹo, chân tay, lưng, cổ; gù cột sống lưng hoặc dị dạng, biến dạng khác trên cơ thể ở đầu, cổ, lưng, tay, chân

 

 

1.6

Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm chức năng vận động

 

 

2

Khuyết tật nghe, nói

 

 

2.1

Không phát ra âm thanh, lời nói

 

 

2.2

Phát ra âm thanh, lời nói nhưng không rõ tiếng, rõ câu

 

 

2.3

Không nghe được

 

 

2.4

Khiếm khuyết hoặc dị dạng cơ quan phát âm ảnh hưởng đến việc phát âm

 

 

2.5

Khiếm khuyết hoặc dị dạng vành tai hoặc ống tai ngoài ảnh hưởng đến nghe

 

 

2.6

Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm chức năng nghe, nói

 

 

3

Khuyết tật nhìn

 

 

3.1

Mù một hoặc hai mắt

 

 

3.2

Thiếu một hoặc hai mắt

 

 

3.3

Khó khăn khi nhìn hoặc không nhìn thấy các đồ vật

 

 

3.4

Khó khăn khi phân biệt màu sắc hoặc không phân biệt được các màu sắc

 

 

3.5

Rung, giật nhãn thị, đục nhân mắt hoặc sẹo loét giác mạc

 

 

3.6

Bị dị tật, biến dạng ở vùng mắt

 

 

3.7

Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm chức năng nhìn

 

 

4

Khuyết tật thần kinh, tâm thần

 

 

4.1

Thường ngồi một mình, chơi một mình, không bao giờ nói chuyện hoặc quan tâm tới bất kỳ ai

 

 

4.2

Có những hành vi bất thường như kích động, cáu giận hoặc sợ hãi vô cớ gây ảnh hưởng đến sức khỏe, sự an toàn của bản thân và người khác

 

 

4.3

Bất ngờ dừng mọi hoạt động, mắt mở trừng trừng không chớp, co giật chân tay, môi, mặt hoặc bất thình lình ngã xuống, co giật, sùi bọt mép, gọi hỏi không biết

 

 

4.4

Bị mất trí nhớ, bỏ nhà đi lang thang

 

 

4.5

Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm thần kinh, tâm thần

 

 

5

Khuyết tật trí tuệ

 

 

5.1

Khó khăn trong việc nhận biết người thân trong gia đình hoặc khó khăn trong giao tiếp với những người xung quanh so với người cùng lứa tuổi

 

 

5.2

Chậm chạp, ngờ nghệch hoặc không thể làm được một việc đơn giản (so với tuổi) dù đã được hướng dẫn

 

 

5.3

Khó khăn trong việc đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác so với người cùng tuổi do chậm phát triển trí tuệ

 

 

5.4

Có kết luận cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về chậm phát triển trí tuệ

 

 

6

Khuyết tật khác

 

 

6.1

Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về bệnh tê bì, mất cảm giác ở tay, chân hoặc sự bất thường của cơ thể làm giảm khả năng thực hiện các hoạt động; lao động; đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác; sinh hoạt hoặc giao tiếp

 

 

6.2

Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về bệnh hô hấp hoặc do bệnh tim mạch hoặc do rối loạn đại, tiểu tiện mặc dù đã được điều trị liên tục trên 3 tháng, làm giảm khả năng thực hiện các hoạt động; lao động; đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác; sinh hoạt hoặc giao tiếp

 

 

6.3

Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về rối loạn phổ tự kỷ hoặc các loại bệnh hiếm

 

 

2. Thông tin về mức độ khuyết tật (Trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi không phải kê khai)

Mức độ thực hiện

 

Các hoạt động

Thực hiện được

Thực hiện được nhưng cần trợ giúp

Không thực hiện được

Không xác định được

1. Đi lại

 

 

 

 

2. Ăn, uống

 

 

 

 

3. Tiểu tiện, đại tiện

 

 

 

 

4. Vệ sinh cá nhân như đánh răng, rửa mặt, tắm rửa...

 

 

 

 

5. Mặc, cởi quần áo, giầy dép

 

 

 

 

6. Nghe và hiểu người khác nói gì

 

 

 

 

7. Diễn đạt được ý muốn và suy nghĩ của bản thân qua lời nói

 

 

 

 

8. Làm các việc gia đình như gấp quần áo, quét nhà, rửa bát, nấu cơm phù hợp với độ tuổi; lao động, sản xuất tạo thu nhập

 

 

 

 

9. Giao tiếp xã hội, hòa nhập cộng đồng phù hợp với độ tuổi

 

 

 

 

10. Đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác

 

 

 

 

 

 

……....., ngày…..tháng…..năm...
Người viết đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)


Mời bạn đánh giá bài viết này!
Đặt câu hỏi
Báo giá vụ việc
Đặt lịch hẹn

Có thể bạn quan tâm?

Mẫu thông báo trả lại đơn kháng cáo
Mẫu thông báo về yêu cầu sửa đổi, bổ sung đơn kháng cáo
Biểu mẫu Đơn yêu cầu thi hành án
Công ty Luật Hồng Thái là đơn vị luật hàng đầu trong lĩnh vực thi hành án, giúp người được thi hành án xác minh điều kiện thi hành án, xử lý việc thi hành án nhanh, hiệu quả, dứt điểm. Thông tin chi tiết vui lòng liên hệ Tông đài tư vấn miễn phí 19006248.
Biểu mẫu yêu cầu cấp lại đăng ký kinh doanh đã mất
Công ty Luật Hồng Thái là một đơn vị chuyên nghiệp trong thực hiện thủ tục thay lập, thay đổi nội dung đăng ký doanh nghiệp. Với những Luật sư, chuyên viên trình độ cao và đầy tâm huyết hi vọng có thể đồng hành cùng Quý doanh nghiệp trên con đường phát triển kinh doanh.
Biểu mẫu Thông bảo thay đổi chủ sở hữu Công ty TNHH Một thành viên
Công ty Luật Hồng Thái là một đơn vị chuyên nghiệp trong thực hiện thủ tục thay lập, thay đổi nội dung đăng ký doanh nghiệp. Với những Luật sư, chuyên viên trình độ cao và đầy tâm huyết hi vọng có thể đồng hành cùng Quý doanh nghiệp trên con đường phát triển kinh doanh.
Thông báo thay đổi chủ doanh nghiệp tư nhân
Công ty Luật Hồng Thái là một đơn vị chuyên nghiệp trong thực hiện thủ tục thay lập, thay đổi nội dung đăng ký doanh nghiệp. Với những Luật sư, chuyên viên trình độ cao và đầy tâm huyết hi vọng có thể đồng hành cùng Quý doanh nghiệp trên con đường phát triển kinh doanh.
Mẫu Thông báo thay đổi người đại diện theo pháp luật
Công ty Luật Hồng Thái là một đơn vị chuyê nghiệp trong thực hiện thủ tục thay lập, thay đổi nội dung đăng ký doanh nghiệp. Với những Luật sư, chuyên viên trình độ cao và đầy tâm huyết hi vọng có thể đồng hành cùng Quý doanh nghiệp trên con đường phát triển kinh doanh.
Thông báo chấm dứt hoạt động hộ kinh doanh
Công ty Luật Hồng Thái là đơn vị hàng đầu trong lĩnh vực doanh nghiệp. Giải thể hộ kinh doanh là một việc cần thiết khi hộ không có khả năng hoạt động hoặc chuyển mô hình lên Công ty.
Mẫu thông báo hủy dấu khi giải thể doanh nghiệp
Văn bản điều chỉnh: -Luật Doanh nghiệp 2014; - Nghị định 78/2015/NĐ-CP về đăng ký kinh doanh; - Thông tư 20/2015/BKHĐT.
Biểu mẫu quyết định bổ nhiệm chức danh trong công ty
Công ty Luật Hồng Thái là Đơn vị Luật tiên phong trong lĩnh vực tư vấn doanh nghiệp với các Luật sư, chuyên viên không những am hiểu sâu sắc về kiến thức pháp luật mà còn am điều đa chiều các kiến thức trong cuộc sống
 
Tin nhiều người quan tâm
Làm giấy khai sinh muộn bị phạt bao nhiêu tiền?
 
Giấy khám sức khỏe có thời hạn bao lâu?
Giấy khám sức khỏe là tài liệu quan trọng, “có mặt” trong hầu hết hồ sơ đăng ký học, hồ sơ xin việc...
 
Nhập hộ khẩu cho con muộn bị phạt thế nào?
Theo quy định của pháp luật về cư trú, trẻ sinh ra phải được nhập hộ khẩu cho trong thời hạn 60 ngày...
 
Một doanh nghiệp có thể thành lập tối đa bao nhiêu chi nhánh?
Theo quy định của pháp luật, một doanh nghiệp có thể đăng ký tối đa bao nhiêu chi nhánh? Cùng Luật...
 
BỆNH NHÂN TỬ VONG TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ BÁC SĨ CÓ PHẢI CHỊU TRÁCH NHIỆM KHÔNG?
Bác sĩ là một nghề yêu cầu về bằng cấp, máy móc, yêu cầu kiểm định gắt gao vô cùng để có thể hành...
 

Thư viện video

Dành cho đối tác

Giới thiệu

Về chúng tôi

Công ty luật Quốc Tế Hồng Thái và Đồng Nghiệp – Nơi các luật sư, chuyên gia tư vấn có trình độ cao, có kinh nghiệm nhiều năm trong các lĩnh vực tư vấn đầu tư, thuế – kế toán, sở hữu trí tuệ, tố tụng, lao động, đất đai…đảm nhiệm.

Kinh tế đang phát triển, xã hội có sự phân công lao động rõ ràng. Và chúng tôi hiện diện trong cộng đồng doanh nghiệp để đồng hành, chia sẻ, gánh vác và hỗ trợ các doanh nghiệp.

Chi tiết→

CÁC CHUYÊN VIÊN TƯ VẤN CỦA CHÚNG TÔI

luôn sẵn sàng hỗ trợ bạn

Tiến Sĩ, Luật Sư Nguyễn Hồng Thái
Tiến sĩ - Luật sư tranh tụng hình sự, dân sự

Luật Sư Trần Anh Minh
Luật sư tranh tụng Dân sự, Hình sự 


Luật Sư Nguyễn Văn Diên
Tư vấn pháp luật đất đai

Luật Sư Nguyễn Thị Tình
Luật sư tranh tụng Dân sự, Hình sự

Thạc Sĩ, Luật Sư Nguyễn Thị Hồng Liên
Tư vấn pháp luật doanh nghiệp

Luật sư Phạm Thị Vân

Luật sư đất đai, doanh nghiệp, lao động


Luật Sư. Lê Ngọc Trung
Luật Sư: Tranh Tụng Doanh Nghiệp


Vũ Thị Hiếu
Chuyên Viên Tư Vấn Pháp Lý 
Copyright © 2014-2018 All Rights Reserved - luathongthai.com
Design by and support ThanhNam Software