Căn cứ pháp lý:
Bảo hiểm y tế là một hình thức bảo
hiểm theo đó người mua sẽ được cơ quan bảo hiểm trả thay một phần hoặc toàn bộ
chi phí khám chữa bệnh cũng như chi phí mua thuốc men khám chữa bệnh.
Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy
định về các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm
y tế (BHYT). Theo đó, người bệnh được xác định là khám, chữa bệnh trái tuyến
khi không thuộc các trường hợp dưới đây:
·
Được khám ban đầu ở các bệnh viện cùng tuyến trong tỉnh
Người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh,
chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa
khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại
trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong
cùng địa bàn tỉnh.
·
Chuyển tuyến đúng quy định
Người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh,
chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh
viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh
viện y học cổ truyền tỉnh (nếu bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).
Người có thẻ BHYT được bệnh viện
tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa
khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh
chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh
viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.
·
Trường hợp cấp cứu
Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá,
xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án. Sau giai đoạn điều trị cấp
cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi
đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.
Tư vấn pháp luật 1900.6248
Nếu người bệnh được chuyển tuyến
khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh
ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp
nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong
phạm vi chuyên môn.
Khoản 6 Điều này quy định về
trường hợp đi công tác, tạm trú ở nơi khác (đã bị bãi bỏ bởi điểm đ khoản
2 Điều 41 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP).
Theo đó, khi đăng ký khám, chữa bệnh
ban đầu ở bệnh viện tuyến huyện thì người có bảo hiểm y tế chỉ được quyền đi
khám chữa bệnh tại trạm y tế xã, phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện
trong địa bàn tỉnh.
Trường hợp tự đi khám, chữa bệnh ở
bệnh viện tuyến tỉnh mà không có giấy chuyển viện của bệnh viện tuyến huyện được
xác định là khám, chữa bệnh trái tuyến.
Căn cứ khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm
y tế sửa đổi năm 2014: “Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh,
chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy
định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản
5 Điều này:
"a) Tại bệnh viện tuyến trung ương
là 40% chi phí điều trị nội trú
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60%
chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm
2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi
cả nước;
…”
Như vậy, đối với trường hợp cháu bạn
tự ý đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán
60% chi phí điều trị nội trú. Tức là nếu cháu bạn chỉ đi khám bệnh thông thường
mà không phải điều trị tại bệnh viện (điều trị nội trú) thì bảo hiểm y tế sẽ
không chi trả chi phí khám bệnh. Chi phí khám bệnh bạn phải tự chi trả 100% nếu
điều trị trái tuyến tại bệnh viện trung ương.
Do đó, bạn cần cân nhắc kĩ khi quyết
định khám bệnh trái tuyến ở bệnh viện tỉnh, bởi lẽ nếu như thực hiện khám, chữa
bệnh đúng tuyến, sẽ được bảo hiểm y tế chi trả thấp nhất là 80% cả chi phí khám
bệnh và chữa bệnh (mức chi trả có thể là 100%, 95% hay 80%, tùy thuộc vào đối
tượng đóng bảo hiểm y tế quy định tại khoản 1 Điều 22, Điều 12 Luật Bảo hiểm y
tế sửa đổi năm 2014).