Quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến?
Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định các trường hợp
được xác định là đúng tuyến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Theo đó, các trường
hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến bao gồm:
- Khám, chữa bệnh đúng nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban
đầu;
- Khám, chữa bệnh tại nơi được thông tuyến;
- Khám, chữa bệnh có giấy chuyển tuyến của cơ sở khám,
chữa bệnh ban đầu;
- Trường hợp cấp cứu;
- Khám, chữa bệnh trong thời gian đi công tác, làm việc
lưu động, học tập trung khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh cùng
tuyến hoặc tương đương cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu.
Với quy định này thì những trường hợp không khám, chữa
bệnh đúng tuyến sẽ được coi là khám, chữa bệnh trái tuyến.
Luật sư tư vấn pháp luật - 0982.033.335
Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến
Mức hỗ trợ khi khám, chữa bệnh BHYT trái tuyến với các
đối tượng khác nhau sẽ có sự khác nhau. Cụ thể:
* Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến thông thường
Theo Khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ
sung 2014, các trường hợp khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến sẽ được quỹ
bảo hiểm y tế chi trả:
- 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến
Trung ương;
- 60% chi phí điều trị nội trú đến ngày 31/12/2020;
100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 tại bệnh viện tuyến tỉnh trên
phạm vi cả nước;
- 100% chi phí khám, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện.
* Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến như đúng tuyến
Mức hỗ trợ này chỉ áp dụng với một số đối tượng nhất định.
Bởi theo Khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014:
Người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ gia đình nghèo
tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc
biệt khó khăn, tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến
được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện,
điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng
như khi khám, chữa bệnh đúng tuyến.
Và như vậy, những đối tượng nêu trên sẽ được hỗ trợ
chi phí khám, chữa bệnh như sau:
- 100% chi phí khám, chữa bệnh nếu là bộ đội, công an;
người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 06 tuổi; người thuộc hộ
gia đình nghèo; người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền
cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở…
- 95% chi phí khám, chữa bệnh nếu là người hưởng lương
hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc hộ gia đình cận nghèo…
- 80% chi phí khám, chữa bệnh nếu là đối tượng khác.
* Mức hưởng bảo hiểm y tế khi cấp cứu, chuyển tuyến
Khoản 3 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP nêu rõ:
Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám, chữa bệnh
không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám,
chữa bệnh khác thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám, chữa bệnh theo mức hưởng
BHYT trái tuyến, trừ trường hợp cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh
khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn
biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám, chữa bệnh.
Khoản 6 Điều 15 Nghị định này đã giải thích rõ hơn:
Trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được đến khám,
chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh nào. Khi hết giai đoạn cấp cứu, người
bệnh được cơ sở khám, chữa bệnh làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị
khác tại cùng cơ sở để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến đến cơ sở
khám, chữa bệnh khác thì được xác định là khám, chữa bệnh đúng tuyến.
CÔNG TY LUẬT TNHH QUỐC TẾ HỒNG THÁI VÀ ĐỒNG NGHIỆP
TRÂN TRỌNG!
Hy vọng rằng sự tư vấn của chúng tôi sẽ giúp bạn lựa chọn phương án thích hợp nhất để giải quyết những vướng mắc của bạn. Nếu còn bất cứ thắc mắc gì liên quan đến sự việc bạn có thể liên hệ với các Luật sư chuyên gia của Công ty Luật TNHH Quốc tế Hồng Thái và Đồng Nghiệp qua 0982.033.335 hoặc E-mail: luathongthai@gmail.com
Trụ sở chính: LK9-38 Tổng cục 5, Tân Triều, Hà Nội (cuối đường Chiến Thắng, Thanh Xuân).
Thu Hà
Bạn cũng có thể tham khảo thêm thông tin các dịch vụ tư vấn của chúng tôi:
- Dịch vụ Luật sư lĩnh vực dân sự - 0982.033.335
- Dịch vụ Luật sư lĩnh vực Hình sự - 0982.033.335
- Dịch vụ pháp lý lĩnh vực Đất đai - 0982.033.335
- Dịch vụ tư vấn nhân sự và quản lý lao động - 0982.033.335
- Dịch vụ pháp lý lĩnh vực Doanh Nghiệp - 0982.033.335
- Dịch vụ Luật sư lĩnh vực Hôn nhân và gia đình - 0982.033.335
Trân trọng cảm ơn!
Bạn cũng có thể tham khảo các bài viết khác có nội dung liên quan:
Nghiêm cấm che giấu các trường hợp bị nhiễm dịch bệnh COVID-19' ( 05:19 | 09/03/2020 )
Đây là một trong những nội dung đáng chú ý được quy định tại Luật Phòng chống bệnh truyền nhiễm 2007... |
Tung tin thất thiệt covid-19 có thể truy cứu trách nhiệm hình sự.' ( 03:08 | 09/03/2020 )
Diễn biến dịch covid-19 ngày càng phức tập, thì việc có nhiều thông tin thất thiệt, sai sự thật gây...
Mới: Danh sách các đơn vị SX khẩu trang y tế, nước rửa tay sát khuẩn và SĐT liên hệ
Ngày 05/3/2020 Tổng liên đoàn lao động Việt Nam ban hành Công văn 211/TLĐ danh sách nhà sản xuất,... |