|
|
(Ban hành kèm theo QĐ số: 959/QĐ-BHXH ngày 09/9/2015 của BHXH Việt Nam)
|
|
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
|
|
TỜ KHAI CUNG CẤP VÀ
THAY ĐỔI THÔNG TIN NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ
Kính
gửi: ……………………………………………………….
[01]. Họ và tên (viết chữ
in hoa): ....................................................................
[02]. Số định danh: ........................................................................................
[03]. Ngày tháng năm
sinh: ………………. [04].
Giới tính: …………………. [05].
Quốc tịch.......................................................................................................
[06]. Nơi cấp giấy khai sinh:
[06.1]. Xã (phường, thị trấn) .................................
[06.2]. Huyện (quận, thị
xã, thành phố thuộc tỉnh) ............................................
[06.3]. Tỉnh (thành phố)..................................................................................
[07]. Số chứng minh thư
(Hộ chiếu): ...............................................................
[08]. Địa chỉ nơi cư trú:
[08.1]. Số
nhà, đường phố, thôn xóm: ..........................
[08.2]. Xã (phường, thị trấn)
………………………….. [08.3]
Huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh) …………………………. [08.4].Tỉnh (thành phố) ...............
[09]. Địa chỉ liên hệ: [09.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: ..............................
[09.2]. Xã (phường, thị trấn)
…………………… [09.3]
Huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh) …………………. [09.4] .Tỉnh (thành phố) .......................
[10]. Mức tiền đóng: …………………………. [11]. Phương
thức đóng: ..............
[12]. Nơi đăng ký khám bệnh,
chữa bệnh ban đầu: ..........................................
[13]. Nội dung thay đổi,
yêu cầu:.....................................................................
.....................................................................................................................
[14].
Tài liệu kèm theo: ..................................................................................
.....................................................................................................................
|
XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ
(đơn vị chỉ phải xác nhận khi người
tham gia thay đổi họ, tên đệm, tên; ngày, tháng, năm sinh)
|
Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước
pháp luật về những nội dung đã kê khai
……., ngày …. tháng …. năm ….
Người kê khai
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
HƯỚNG
DẪN LẬP
Tờ khai cung cấp và
thay đổi thông tin người
tham gia BHXH, BHYT
(Mẫu TK1-TS)
a) Mục đích: kê khai các thông tin liên quan đến nhân thân, phương
thức
đóng, nơi đăng
ký KCB ban đầu khi tham gia BHXH, BHYT, BHTN và khi có yêu cầu thay đổi thông
tin tham gia BHXH, BHYT như: nhân thân, chức danh nghề, phương thức đóng, nơi
đăng ký KCB ban đầu ...
b) Trách nhiệm lập: người tham gia BHXH, BHYT.
c) Thời gian lập:
- Đối với người lao động cùng tham gia BHXH,
BHYT; người chỉ
tham gia BHXH bắt buộc; người tham gia BHXH tự nguyện: Khi tham gia lần đầu hoặc
khi thay đổi thông tin.
- Đối với người chỉ tham gia BHYT: Khi thay đổi thông tin.
d) Phương pháp lập:
[01]. Họ và tên: ghi đầy đủ họ và tên của người
tham gia BHXH, BHYT.
[02]. Số định danh: đối với người cùng tham gia
BHXH, BHYT; người chỉ tham gia BHXH bắt buộc; người tham gia BHXH tự nguyện thì
ghi số sổ BHXH. Trường hợp
chưa có sổ BHXH mà có thẻ BHYT thì ghi số thẻ BHYT. Nếu chưa có thì để trống.
[03]. Ngày tháng năm sinh: ghi ngày tháng
năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh thư, hộ chiếu, thẻ căn cước.
[04]. Giới tính: ghi giới tính của người
tham gia (nếu là nam thì
ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).
[05]. Quốc tịch: ghi như trong giấy khai
sinh hoặc chứng minh thư, hộ chiếu, thẻ căn cước.
[06]. Nơi cấp Giấy khai sinh: ghi rõ tên xã
(phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh, thành phố đã cấp giấy khai sinh lần
đầu. Trường hợp chưa được cấp giấy khai sinh thì ghi nguyên quán (trường hợp sát nhập, chia
tách địa giới hành chính thì ghi theo tên địa danh tại thời điểm kê khai).
[07]. Số chứng minh thư (Hộ chiếu): ghi số
chứng minh thư hoặc ghi số hộ chiếu.
[08]. Địa chỉ nơi cư trú: ghi đầy đủ địa chỉ theo
sổ hộ khẩu (trường hợp có
sổ tạm trú thì ghi theo sổ tạm trú): số nhà, đường phố, thôn xóm; xã (phường, thị
trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh, thành phố.
[09]. Địa chỉ liên hệ: ghi đầy đủ số nhà, đường
phố,
thôn xóm; xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh,
thành phố.
[10]. Mức tiền đóng (áp dụng đối với người
tham gia BHXH tự nguyện): ghi mức thu nhập tháng do người tham gia BHXH tự nguyện
lựa chọn.
[11]. Phương thức đóng (áp dụng đối với người đi lao động
ở nước ngoài, người tham gia BHXH tự nguyện): ghi cụ thể phương thức đóng là 03 tháng hoặc
06 tháng hoặc 12 tháng.
[12]. Nơi đăng ký KCB ban đầu: ghi nơi đăng
ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu (danh sách đăng ký nơi KCB ban đầu được cơ
quan BHXH thông báo
hàng năm gửi cho đơn vị, UBND xã, đại lý thu).
[13]. Nội dung thay đổi, yêu cầu: ghi nội
dung yêu cầu thay đổi như: họ tên, ngày tháng năm sinh, các thông tin liên quan
đến chức danh, nghề nghiệp, công việc, phương thức đóng, nơi đăng ký KCB ban đầu
...
Lưu ý: Khi
thay đổi thông tin thì
chỉ cần ghi chỉ tiêu [01], [02], [12], [13] và nội dung thay đổi.
[14]. Tài liệu kèm theo;
- Đối với người thay đổi thông tin, ghi các loại giấy tờ chứng minh.
- Đối với người tham gia được hưởng quyền lợi
BHYT cao hơn, ghi các loại giấy tờ chứng minh.
đ) Sau khi
hoàn tất việc kê khai,
người tham gia ký ghi rõ họ tên.
e) Trường
hợp kê khai thay đổi về nhân thân (họ, tên đệm, tên; ngày, tháng, năm sinh) đã
ghi trên sổ BHXH, thẻ BHYT thì phải có xác nhận của đơn vị nơi người lao động đang làm việc.
CÔNG TY LUẬT TNHH QUỐC TẾ HỒNG THÁI VÀ ĐỒNG NGHIỆP
TRÂN TRỌNG!
Hy vọng rằng sự tư vấn của chúng tôi sẽ giúp bạn lựa chọn phương án thích hợp nhất để giải quyết những vướng mắc của bạn. Nếu còn bất cứ thắc mắc gì liên quan đến sự việc bạn có thể liên hệ với các Luật sư chuyên gia của Công ty Luật TNHH Quốc tế Hồng Thái và Đồng Nghiệp qua Tổng đài tư vấn pháp luật 19006248 hoặc E-mail: luathongthai@gmail.com
Trụ sở chính: LK9-38 Tổng cục 5, Tân Triều, Hà Nội (cuối đường Chiến Thắng, Thanh Xuân).