Bảo hiểm y tế là một loại hình bảo hiểm đặc biệt, góp phần quan trọng trong việc chăm sóc và bảo vệ sức khỏe của con người. Dưới đây là những điều mà người sử dụng bảo hiểm y tế cần biết để việc sử dụng bảo hiểm y tế của mình thuận lời và hiệu quả hơn.
Tiếp theo
Căn cứ pháp lý:
- Văn bản hợp nhất Luật bảo hiểm y tế 2014
- Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật bảo hiểm y tế
- Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế do Bộ trưởng Bộ Y tế - Bộ Tài chính ban hành.
7.
Mức hưởng BHYT khi khám, chữa bệnh đúng tuyến
v Hưởng
100% chi phí KCB và có áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán đối với:
1. Người có công với
cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng.
2. Cựu chiến binh tham
gia kháng chiến từ ngày 30/4/1975 trở về trước theo quy định tại khoản 1, 2, 3
và 4 Điều 2 Nghị định 150/2006/NĐ-CP ngày 12/12/2006.
3. Cựu chiến binh tham
gia kháng chiến sau ngày 30/4/1975 quy định tại khoản 5 Điều 2 Nghị định
150/2006/NĐ-CP và tại khoản 1 Điều 1 Nghị định 157/2016/NĐ-CP ngày 24/11/2016,
gồm:
- Quân nhân, công nhân
viên quốc phòng đã được hưởng trợ cấp theo Quyết định 62/2011/QĐ-TTg ngày
09/11/2011.
- Sĩ quan, quân nhân
chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, chiến sĩ, công nhân viên quốc phòng trực tiếp tham
gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế ở Campuchia, giúp bạn Lào
sau ngày 30 tháng 4 năm 1975 chuyên ngành về làm việc tại các cơ quan, tổ chức,
doanh nghiệp (không được hưởng trợ cấp theo Quyết định 62);
- Sĩ quan, quân nhân
chuyên nghiệp đã hoàn thành nhiệm vụ tại ngũ trong thời kỳ xây dựng và bảo vệ Tổ
quốc đã phục viên, nghỉ hưu hoặc chuyển ngành về làm việc tại các cơ quan, tổ
chức, doanh nghiệp;
- Dân quân, tự vệ đã
tham gia chiến đấu, trực tiếp phục vụ chiến đấu sau ngày 30 tháng 4 năm 1975 đã
được hưởng trợ cấp theo Quyết định 62.
4. Người thuộc diện hưởng
trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật về người cao tuổi,
người khuyết tật, đối tượng bảo trợ xã hội.
5. Người thuộc hộ gia
đình nghèo theo tiêu chí về thu nhập, người thuộc hộ nghèo đa chiều có thiếu hụt
về bảo hiểm y tế quy định tại Quyết định 59/2015/QĐ-TTg và các quyết định khác
của cơ quan có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung hoặc thay thế chuẩn nghèo áp dụng
cho từng giai đoạn;
6. Người dân tộc thiểu
số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn;
7. Người đang sinh sống
tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn;
8. Người đang sinh sống
tại xã đảo, huyện đảo.
9. Thân nhân của người
có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người
có công nuôi dưỡng liệt sỹ.
10. Người từ đủ 80 tuổi
trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng theo quy định của pháp luật về BHXH.
v Hưởng
100% chi phí KCB, không áp giới hạn tỷ lệ thanh toán đối với:
1. Người hoạt động cách
mạng trước ngày 01/01/1945.
2. Người hoạt động cách
mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945;
3. Bà mẹ Việt Nam anh
hùng;
4. Thương binh, người
hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả
năng lao động từ 81% trở lên;
5. Thương binh, người
hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết
thương, bệnh tật tái phát;
6. Người hoạt động
kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81
% trở lên;
7. Trẻ em dưới 6 tuổi.
Tư vấn pháp luật miễn phí 1900.6248 (Nguồn: internet)
v Hưởng
95% chi phí KCB đối với:
1. Người hưởng lương
hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.
2. Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc
chồng, con từ trên 6 tuổi đến dưới 18 tuổi hoặc từ đủ 18 tuổi trở lên nếu còn
tiếp tục đi học hoặc bị khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng của các đối
tượng:
- Người hoạt động cách
mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945;
- người hoạt động cách
mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945;
- anh hùng Lực lượng vũ
trang nhân dân, anh hùng Lao động trong thời kỳ kháng chiến; thương binh, bệnh
binh suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên;
- người hoạt động kháng
chiến bị nhiễm chất độc hóa học suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên.
3. Con đẻ từ đủ 6 tuổi
trở lên của người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học bị dị dạng, dị
tật do hậu quả của chất độc hóa học không tự lực được trong sinh hoạt hoặc suy
giảm khả năng tự lực trong sinh hoạt được hưởng trợ cấp hàng tháng.
4. Người thuộc hộ gia
đình cận nghèo theo tiêu chí chuẩn cận nghèo theo quy định của Chính phủ, Thủ
tướng Chính phủ.
5. Người thuộc hộ gia
đình nghèo đa chiều không thuộc trường hợp quy định tại điểm a khoản 9 Điều 3
Nghị định này.
v Hưởng
80% chi phí KCB đối với các đối tượng
còn lại có tham gia BHYT
v Ngoài
ra, không phụ thuộc vào loại đối tượng, người tham gia BHYT sẽ được thanh toán
100% chi phí KCB nếu thuộc một trong các trường hợp sau:
- KCB tại tuyến xã.
- Chi phí cho một lần
khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở.
- Người bệnh có thời
gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí
KCB trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi KCB không đúng
tuyến.
8.
Mức hưởng BHYT khi khám, chữa bệnh trái tuyến
Theo
Nghị định 146/2018/NĐ-CP, người có BHYT tự đi khám, chữa bệnh (KCB) BHYT không
đúng tuyến, được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở KCB khác thì được
quỹ BHYT thanh toán như sau:
- Tại bệnh viện tuyến
trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng
BHYT của đối tượng.
- Tại bệnh viện tuyến tỉnh
là 60% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối
tượng (từ 01/01/2021 sẽ là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi của thẻ
BHYT).
- Tại bệnh viện tuyến
huyện là 100% chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng.
Quy định trên không áp
dụng đối với các trường hợp sau:
- Người dân tộc thiểu số
và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều
kiện KT - XH khó khăn, vùng có điều kiện KT - XH đặc biệt khó khăn tự đi KCB
không đúng tuyến.
- Người tham gia BHYT
đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo tự đi KCB không đúng tuyến.
- Cấp cứu; đang điều trị
nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở KCB; tình
trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở KCB.
9.
Quyền lợi của người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT
Khi
một người có hai thẻ bảo hiểm: vừa thuộc đối tượng tham gia BHYT do người lao động
và người sử dụng lao động đóng, vừa được cấp BHYT cho người dân tộc thiểu số
đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn thì đóng và hưởng
BHYT như thế nào?
Khoản 2, Điều 13 Luật
BHYT quy định: Trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo
hiểm y tế khác nhau quy định tại Điều 12 của Luật này thì đóng bảo hiểm y tế
theo đối tượng đầu tiên mà người đó được xác định theo thứ tự của các đối tượng
quy định tại Điều 12 của Luật này.
Khoản 2, Điều 22 Luật
BHYT: Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được
hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
Khoản 2 Điều 16 Luật BHYT quy định: Mỗi người chỉ được cấp một
thẻ bảo hiểm y tế.
Như
vậy, trong trường hợp này người đó sẽ đóng BHYT theo nhóm do người lao động và
người sử dụng lao động đóng và được hưởng quyền lợi BHYT theo đối tượng có quyền
lợi cao nhất (tức là đối tượng dân tộc có mức hưởng 100%).
Tuy nhiên, người này
không thể cùng một lúc sở hữu, sử dụng và hưởng quyền lợi đồng thời 02 thẻ
BHYT, vì vậy cần phải thực hiện thủ tục chuyển đổi mã quyền lợi thẻ BHYT với cơ
quan BHXH.
Hy vọng rằng sự tư vấn của chúng tôi sẽ giúp bạn lựa chọn phương án thích hợp nhất để giải quyết những vướng mắc của bạn. Nếu còn bất cứ thắc mắc gì liên quan đến sự việc bạn có thể liên hệ với các Luật sư chuyên gia của Công ty Luật TNHH Quốc tế Hồng Thái và Đồng Nghiệp qua Tổng đài tư vấn pháp luật 19006248 hoặc E-mail: luathongthai@gmail.com
Trụ sở chính: LK9-38 Tổng cục 5, Tân Triều, Hà Nội (cuối đường Chiến Thắng, Thanh Xuân).
Phạm Vân.