|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
|
theo TT số 36/2014/TT-BCA ngày 09/9/2014
|
PHIẾU BÁO THAY ĐỔI HỘ KHẨU, NHÂN KHẨU
Kính gửi: …………………………….
I. Thông tin về người viết
phiếu báo
1. Họ và tên (1): ………………………………….....................................
2. Giới tính:
3. CMND số:……….............…………………….4. Hộ
chiếu số:.........
5. Nơi thường trú:.................................................................................
6. Địa chỉ chỗ ở hiện nay: .....................................................................
…………...................…………………………………….. Số
điện thoại liên hệ:
II. Thông tin về người có
thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu
1. Họ và tên (1):……………..................................…………………….
2. Giới tính:
3.
Ngày, tháng, năm sinh:……/….../…................ 4. Dân tộc:……..5. Quốc tịch:
6.
CMND số:……………………………. 7. Hộ chiếu số:.....................
8.
Nơi sinh:...........................................................................................
9.
Nguyên quán:....................................................................................
10.
Nghề nghiệp, nơi làm việc:..............................................................
11.
Nơi thường trú:...............................................................................
12.
Địa chỉ chỗ ở hiện nay: ...................................................................
…………………................……………..………………
Số điện thoại liên hệ:
13.
Họ và tên chủ hộ:……………....................………….14. Quan hệ với chủ hộ:
15.
Nội dung thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu (2):......................................
..............................................................................................................
16. Những người cùng thay đổi:
|
TT
|
Họ và tên
|
Ngày, tháng, năm
sinh
|
Giới tính
|
Nơi sinh
|
Nghề nghiệp
|
Dân tộc
|
Quốc tịch
|
CMND số (hoặc Hộ chiếu số)
|
Quan hệ với người có thay đổi
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
……, ngày….tháng….năm…
Ý KIẾN CỦA CHỦ HỘ (3)
(Ghi rõ nội dung và ký, ghi rõ họ tên)
|
……, ngày….tháng….năm…
NGƯỜI VIẾT PHIẾU BÁO
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
XÁC
NHẬN CỦA CÔNG AN (4):.......................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
|
|
……,
ngày…tháng…năm…
TRƯỞNG CÔNG AN:………..
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
|
____________
(1)
Viết chữ in hoa đủ dấu
(2)
Ghi tóm tắt nội dung thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu. Ví dụ: đăng ký thường trú,
tạm trú; thay đổi nơi đăng ký thường trú, tạm trú; tách sổ hộ khẩu; điều chỉnh
những thay đổi trong sổ hộ khẩu ...
(3) Ghi rõ ý kiến của chủ hộ là đồng ý cho
đăng ký thường trú, đăng ký tạm trú hoặc đồng ý cho tách sổ hộ khẩu; chủ hộ ký
và ghi rõ họ tên, ngày, tháng, năm.
(4) Áp dụng đối với trường hợp: Xác nhận
việc công dân trước đây đã đăng ký thường trú và trường hợp cấp lại sổ hộ khẩu
do bị mất.
Ghi chú: Trường hợp người viết phiếu báo
cũng là người có thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu thì công dân chỉ cần kê khai những
nội dung quy định tại mục II